朝日クリニック 富田耳鼻咽喉科医院
福岡市博多区博多駅前にある耳鼻咽頭科医院です。

092-441-9746

一般外来問診票

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    発熱(37.5℃)はありますか?
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    日間 
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    耳から汁や膿がでますか?
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    耳が聞こえにくいですか?
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    音が響いたり、煩わしく感じますか?
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    自分の声が響いたり、呼吸の音が聞こえますか?
    日前から 
    めまいがしますか?
    日前から
    どのようなめまいがしますか?
    何をしている時にめまいが起きましたか?
    めまいはどのくらい続きますか?
    その他の症状がありますか?
    ※選択の項目に該当するものがない場合は、その他のところに記入をお願いします
    検査を希望しますか?
    コロナ感染症にかかったことがありますか?
    回 

    直近の感染時期


    コロナウイルスワクチン接種回数
    嗅覚・味覚障害はありますか?
    日前 
    ヶ月前から

    過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことがありますか?

    該当するものがありますか?(複数選択可)
    重症化のリスク因子となる疾患に関して該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    鼻の症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    発熱(37.5℃)はありますか?
    日前から 
    日間 
    最高
    くしゃみがありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻水が出ますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻づまりがありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻のかゆみがありますか?
    ほかにかゆいところがありますか?
    日前から
    膿性の鼻水が出ますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻水が喉の奥に流れますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻の痛みがありますか?
    日前から 
    においがわかりにくいですか?
    日前から  
    ヶ月前から
    鼻出血がありますか?
    日前から 
    その他の症状がありますか?
    ※選択の項目に該当するものがない場合は、その他のところに記入をお願いします
    検査を希望しますか?
    コロナ感染症にかかったことがありますか?
    回 

    直近の感染時期


    コロナウイルスワクチン接種回数
    嗅覚・味覚障害はありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    該当するものがありますか?(複数選択可)
    重症化のリスク因子となる疾患に関して該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    のどの症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    発熱(37.5℃)はありますか?
    日前から 
    日間 
    最高
    のどが痛いですか?
    日前から 
    飲み込むときに痛みがありますか?
    日前から 
    扁桃腺が痛いですか?
    日前から 
    声がかれますか?
    日前 
    ヶ月前から
    声が出ないことはありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    のどが詰まる感じがありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    のどのかゆみがありますか?
    日前から 
    のどの異物感がありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    咳がでますか?
    日前 
    ヶ月前から
    口内炎がありますか?
    日前から 
    魚の骨をのどにかけましたか?
    日前から 
    味がわからない、味がおかしく感じることがありますか?
    日前から 
    性病の検査を行いますか?
    婦人科の受診はありますか?
    泌尿器科の受診はありますか?
    その他の症状がありますか?
    ※選択の項目に該当するものがない場合は、その他のところに記入をお願いします
    検査を希望しますか?
    コロナ感染症にかかったことがありますか?
    回 

    直近の感染時期


    コロナウイルスワクチン接種回数
    嗅覚・味覚障害はありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    該当するものがありますか?(複数選択可)
    重症化のリスク因子となる疾患に関して該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    その他の症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    頸部(くび)の痛みがありますか?
    日前から 
    頸部(くび)の腫れがありますか?
    日前から 
    どこが腫れていますか?
    耳の周囲や顎の腫れがありますか?
    日前から 
    いびきがありますか?

    睡眠時の無呼吸がありますか?
    顔が動かしにくいや、顔の麻痺がありますか?
    日前から 
    倦怠感はありますか?
    日前から 
    関節の痛みはありますか?
    日前から 
    検査を希望しますか?
    他に受診しているが薬が欲しい
    受診している医療機関名

    どのような症状がありますか?
    処方されているお薬の名前
    ※添付の写真は3MBまでとなります。
    ※ファイルのサイズによっては送信にお時間がかかる場合がございます。
    お薬手帳の写真を添付する

    経過をみるうえで検査を希望しますか?
    ※検査結果はかかりつけ医療期間に情報提供も可能です。(別途費用要)
    発熱について
    発熱
    日前から
    日間 
    最高
    鼻水
    咽頭の違和感・イガイガした感じ
    咽頭痛・嚥下時痛
    全身倦怠感
    頭痛
    嘔気嘔吐
    下痢
    結膜炎
    嗅覚・味覚障害
    日前から
    症状に該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    上記に該当する症状がなければご記入ください。
    どちらの検査を希望しますか?
    該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    年 月頃
    検査を行った日
    重症化のリスク因子となる疾患に関して該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)

    新型コロナウイルスワクチン接種歴

    ワクチン接種歴
    コロナウイルスワクチン接種回数
    アレルギーについて
    困っている症状(複数選択可)
    症状の出現時期
    月〜
    原因としてわかっているものがあれば教えてください
    アレルギーの採血を希望しますか?
    内服薬

    ケミカルメディエーター遊離抑制薬・受容体拮抗薬
    ※リストは商品名/一般名記載となっています

    ロイコトリエン受容体拮抗薬(抗ロイコトリエン薬/プロスタグランジンD2トロンボキサンA2受容体拮抗薬/Th2サイトカイン阻害薬
    ※リストは商品名/一般名記載となっています

    経口ステロイド

    希望の剤型
    希望の服薬回数
    希望の種類
    過去の治療薬で効果が不十分であったものがあれば教えてください

    点鼻薬

    鼻噴霧用ステロイド薬
    ※リストは商品名/一般名記載となっています

    点眼薬
    漢方薬
    治療について
    舌下免疫療法
    抗lgE抗体療法(ゾレア皮下注)
    ※注射治療前に最低1週間の投薬治療とIgE濃度の採血が必要となります。採血の結果によっては受けることができない可能性があります。患者様の体重、IgE値によって注射薬を個別注文しますので初回の受診での実施は当院ではお受けできません。
    例年症状がひどいときの1日あたりの症状を教えてください
    くしゃみの回数/日
    鼻をかむ回数/日
    鼻づまりの程度/日
    各症状共通事項

    当院は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者の診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

    ▼医療情報・システム基盤整備体制充実加算に関して
    <令和6年1月から>
    初診 [マイナ同意する 2点][マイナ同意しない 4点]
    再診 加算なし

    マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか?
    ※来院後に資格確認端末での操作が必要となります。予めご了承ください。
    過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことがありますか?
    現在、治療中の病気はありますか?

    かかりつけ医
    医院
    現在飲んでいるお薬はありますか?
    ※マイナ保険証による情報取得に同意された場合は、直近1か月以内の処方箋を除いて記載は省略可能
    ※添付の写真は3MBまでとなります。
    ※ファイルのサイズによっては送信にお時間がかかる場合がございます。
    お薬手帳の写真を添付する

    この1年間で健診(特定健診および高齢者健診に限る)を受診しましたか?
    ※マイナ保険証による情報取得に同意された方は記載を省略可能。
    ※来院後に資格確認端末での操作が必要となります。予めご了承ください。
    受診時期 
    指摘事項
    お薬や食べ物のアレルギーはありますか?
    食べ物
    薬  
    喫煙されていますか?
    1日あたり 本 
    喫煙歴
    年前から禁煙
    お酒は飲みますか?
    週 日 種類・量 
    [女性の方]
    現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、また授乳中ですか?

    妊娠 
    当院をどちらでお知りになりましたか?

    知人の紹介

    先生の紹介

    その他

    医療法人朝日クリニック富田耳鼻咽喉科医院(以下「当院」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

    個人情報の管理

    当院は、患者さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

    個人情報の利用目的

    患者さまからお預かりした個人情報は、当院からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

    個人情報の第三者への開示・提供の禁止

    当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
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    ・患者さまが希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合
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    当院は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

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    患者さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

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    当院の個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。

    医療法人朝日クリニック富田耳鼻咽喉科医院
    福岡県福岡市博多区博多駅前2丁目1-1 4F

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