朝日クリニック 富田耳鼻咽喉科医院
福岡市博多区博多駅前にある耳鼻咽頭科医院です。

092-441-9746

一般外来問診票

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    事前カルテ作成にご協力ください
    症状を選択してください(複数選択可)
    耳の症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    発熱(37.5℃)はありますか?
    日前から 
    日間 
    最高
    コロナ検査を希望しますか?
    耳は痛いですか?
    日前から 
    耳はかゆいですか?
    日前  
    ヶ月前から
    耳から汁や膿がでますか?
    日前  
    ヶ月前から
    耳が腫れていますか?
    日前から 
    耳あかがありますか?
    日前から 
    耳が聞こえにくいですか?
    日前 
    ヶ月前から
    耳が詰まっていますか?
    日前から 
    耳鳴りがしますか?
    日前 
    ヶ月前から

    音が響いたり、煩わしく感じますか?
    日前から 
    めまいがしますか?
    日前から
    どのようなめまいがしますか?
    何をしている時にめまいが起きましたか?
    めまいはどのくらい続きますか?
    その他の症状がありますか?
    検査を希望しますか?
    鼻の症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    発熱(37.5℃)はありますか?
    日前から 
    日間 
    最高
    コロナ検査を希望しますか?
    くしゃみがありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻水が出ますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻づまりがありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻のかゆみがありますか?
    ほかにかゆいところがありますか?
    日前から
    膿性の鼻水が出ますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻水が喉の奥に流れますか?
    日前 
    ヶ月前から
    鼻の痛みがありますか?
    日前から 
    においがわかりにくいですか?
    日前から  
    ヶ月前から
    鼻出血がありますか?
    日前から 
    その他の症状がありますか?
    検査を希望しますか?
    のどの症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    発熱(37.5℃)はありますか?
    日前から 
    日間 
    最高
    コロナ検査を希望しますか?
    のどが痛いですか?
    日前から 
    飲み込むときに痛みがありますか?
    日前から 
    扁桃腺が痛いですか?
    日前から 
    声がかれますか?
    日前 
    ヶ月前から
    のどが詰まる感じがありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    のどのかゆみがありますか?
    日前から 
    のどの異物感がありますか?
    日前 
    ヶ月前から
    咳がでますか?
    日前 
    ヶ月前から
    口内炎がありますか?
    日前から 
    魚の骨をのどにかけましたか?
    日前から 
    味がわからない、味がおかしく感じることがありますか?
    日前から 
    性病の検査を行いますか?
    婦人科の受診はありますか?
    泌尿器科の受診はありますか?
    その他の症状がありますか?
    検査を希望しますか?
    その他の症状について
    自由記載
    いつからどのような症状があるかご記入ください

    頸部(くび)の痛みがありますか?
    日前から 
    頸の腫れがありますか?
    日前から 
    どこが腫れていますか?
    いびきがありますか?

    睡眠時の無呼吸がありますか?
    顔が動かしにくいや、顔の麻痺がありますか?
    日前から 
    検査を希望しますか?
    他に受診しているが薬が欲しい
    受診している医療機関名

    どのような症状がありますか?
    処方されているお薬の名前
    お薬手帳の写真を添付する

    経過をみるうえで検査を希望しますか?
    ※検査結果はかかりつけ医療期間に情報提供も可能です。(別途費用要)
    各症状共通事項

    当院は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者の診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

    ▼医療情報・システム基盤整備体制充実加算に関して
    <令和5年12月まで>
    初診 [マイナ同意する 2点][マイナ同意しない 6点]
    再診 [マイナ同意する 加算なし][マイナ同意しない 2点]
    <令和6年1月から>
    初診 [マイナ同意する 2点][マイナ同意しない 4点]
    再診 加算なし

    マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか?
    ※来院後に資格確認端末での操作が必要となります。予めご了承ください。
    コロナ感染症にかかったことがありますか?
    回 

    直近の感染時期


    コロナウイルスワクチン接種回数
    過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことがありますか?
    現在、治療中の病気はありますか?

    かかりつけ医
    医院
    現在飲んでいるお薬はありますか?
    ※マイナ保険証による情報取得に同意された場合は、直近1か月以内の処方箋を除いて記載は省略可能
    お薬手帳の写真を添付する

    この1年間で健診(特定健診および高齢者健診に限る)を受診しましたか?
    ※マイナ保険証による情報取得に同意された方は記載を省略可能。
    ※来院後に資格確認端末での操作が必要となります。予めご了承ください。
    受診時期 
    指摘事項
    お薬や食べ物のアレルギーはありますか?
    食べ物
    薬  
    喫煙されていますか?
    1日あたり 本 
    喫煙歴
    年前から禁煙
    お酒は飲みますか?
    週 日 種類・量 
    [女性の方]
    現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、また授乳中ですか?

    妊娠 
    当院をどちらでお知りになりましたか?

    知人の紹介

    先生の紹介

    その他

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