朝日クリニック 富田耳鼻咽喉科医院
福岡市博多区博多駅前にある耳鼻咽頭科医院です。

092-441-9746

発熱外来問診票

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    未成年(18歳未満)の場合

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    県外在住の場合は、福岡での滞在先

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    チェックアウト日

    症状について

    発熱
    日前から
    日間 
    最高
    鼻水
    日前から
    日前から
    咽頭の違和感・イガイガした感じ
    日前から
    咽頭痛・嚥下時痛
    日前から
    全身倦怠感
    日前から
    頭痛
    日前から
    嘔気嘔吐
    日前から
    下痢
    日前から
    結膜炎
    嗅覚・味覚障害
    日前から
    症状に該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    上記に該当する症状がなければご記入ください。
    どちらの検査を希望しますか?
    該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    年 月頃
    検査を行った日
    陽性判定日もしくは接触があった日
    重症化のリスク因子となる疾患に関して該当するものがあれば選択してください。
    (複数選択可)
    お薬や食べ物のアレルギーはありますか?
    食べ物
    薬  

    新型コロナウイルスワクチン接種歴

    ワクチン接種1回目

    その他の場合
    接種年月日
    ※お分かりにならない場合はおおよその日付をご入力ください。
    ワクチン接種2回目

    その他の場合
    接種年月日
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    ワクチン接種3回目

    その他の場合
    接種年月日
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    ワクチン接種4回目

    その他の場合
    接種年月日
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    ワクチン接種5回目

    その他の場合
    接種年月日
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